̽»¨¾«Ñ¡

ANDREAS

Emilia Rothstein är gynekolog och överläkare samt medicinskt ledningsansvarig vid bäckenbottencentrum vid Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Hon är ocksÃ¥ anknuten forskare vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, ̽»¨¾«Ñ¡. Hon har länge forskat om förlossningsskador och arbetar kliniskt med bäckenbottendysfunktion, sÃ¥som framfall. Och lyssnarfrÃ¥gan dÃ¥ som det här utgÃ¥r frÃ¥n lyder, om man ständigt är hÃ¥rd i magen och mÃ¥ste ta i för kung och fosterland Ã¥r efter Ã¥r, varför fÃ¥r man inte framfall?

CECILIA

Men din första fråga till henne löd ju, vad är framfall?

EMILIA

Ja, framfall är ett tillstånd kan man säga som beror på dåligt stöd i någon form av vävnad. För kvinnor när man talar om framfall så handlar det ofta om framfall av bäckenorganen, det vill säga i underlivet. Och kan bero på till exempel då förlossning, graviditet, genetiska faktorer, livsstil som gör att vi får ett försämrat stöd för vår blåsa eller vår livmoder eller för tarmen.

ANDREAS

Okej.

EMILIA

Eller slidväggarna som sådant.

ANDREAS

Och vad är det då som händer?

EMILIA

Det som händer då är att det sjunker ner, den delen som har ett dåligt stöd, till exempel blåsan, sjunker ner in i slidan eller ut ur slidan. Och det man kan säga är att alla kvinnor som har fött barn har rent anatomiskt sett en sänkning av sina slidväggar och därmed av det som de stöttar. Men det blir först intressant för vården eller för kvinnan om hon har besvär av det. För har vi inga besvär av det så får vi ju se ut precis hur vi vill. Så det enda vi behandlar är ju framfall som ger besvär. Det vanliga är tyngdkänsla, det som heter globuskänsla, det vill säga att det är något som buktar eller bullar in i slidan eller trycker ut i slidan. Det kan skava, det kan vara svårt att tömma blåsa eller tarm. Man behöver ändra ställning eller flytta på sig för att kunna tömma ordentligt. Det kan också vara svårt att stå emot kissnödighetskänsla eller tarmtömningsreflexen för att det buktar ut.

ANDREAS

Jag är bara nyfiken, men för män då? Du säger att det där gäller kvinnor, men för män handlar det om ändtarmen då?

EMILIA

Ja, men precis. Man kan ha framfall av tarmen, man kan ha framfall av allt möjligt, men just i de regionerna kan man också ha det av slemhinnan inne i urinröret till exempel. Så urinrörsslemhinneframfall borde det heta då.

ANDREAS

Då är jag med. Men vad är det som påverkar risken att drabbas då? Du nämnde att föda barn är en väldigt tydlig sådan.

EMILIA

Det finns två stora delar i det hela. En är graviditet och förlossning. För att under graviditeten så får vi oftast en ökad belastning på bäckenbotten. Och om vi dessutom föder barn vaginalt så tänds vävnaderna otroligt mycket. Bäckenbotten är ju botten på kroppen. Det är det som stöttar upp allting som ligger inne i buken för oss kvinnor. Så att om man tänker sig att man har ett nyckelhål där och så pressar man ut en vattenmelon den vägen så är det inte så konstigt att saker blir uttänjda. Det som kan hända då är att musklerna blir uttänjda och kan återhämta sig eller att de släpper från sin infästning. De får en skada. Delar av dem kan vi kirurgiskt åtgärda och delar av dem kan vi inte kirurgiskt åtgärda. Och sen har vi bindväv i bäckenbotten också. Den tänjs. Jag brukar förklara det ungefär som om du tänker att du har en gladpack eller en plastfolie och så drar du jättejättesakta i den. Då kommer den ju inte gå av. Men den blir liksom sladdrig. Kanske ett tråkigt ord. Men det betyder att den stöttar sämre då. Så att det blir som ett bråck. Det buktar.

ANDREAS

Hur vanligt är det att man drabbas av framfall?

EMILIA

Jag blev så glad när jag fick frågan om att få tala om framfall för att det här är ju oerhört vanligt. Om man tittar i runda slängar så kommer ungefär var femte kvinna i Sverige under sin livstid att opereras för framfall. Och det är ju otroligt vanligt men det talas väldigt lite om det. Och därför så är det så fint att kunna få vara här idag. Sen är det så att det som har varit problem med mycket av forskningen gällande framfall är att det är svårt att sätta ord exakt på vilka besvär det är som vi ska behandla. Och då är det lättare att gå på de anatomiska kriterierna. Som ju egentligen är ganska ointressanta. För att om jag inte har besvär så spelar det ingen roll hur jag ser ut. Rent anatomiskt uppemot 60% av alla kvinnor som har fött barn kommer att uppvisa en sänkning av slidväggarna motsvarande ett framfall. Men långt ifrån alla har ju förstås besvär. Och då ska ju de förstås inte behöva oroa sig för det här eller behandlas på något sätt.

ANDREAS

För det är i sig inte farligt så att säga? Har jag förstått dig rätt då?

EMILIA

Nej, det är precis så. Det blir ju först ett problem vid besvär. Så att om vi går till gynekologen eller till barnmorskan för att ta cellprov så spelar det ju egentligen ingen roll hur man ser ut. Sen är det ju inte fel att om vi ser någonting som vi tycker borde kunna ge besvär från hälsoprofessionerna så att säga, att då kunna fråga. Är det så att du har besvär? För att det är klart att det här är otroligt tabubelagt och det är svårt att inleda ett samtal kring det. Så att det är ett bra tillfälle att fånga upp och ställa frågan. Men finns inga besvär så behövs det inte någon behandling.

ANDREAS

Den här lyssnarfrågan då, om man går omkring och är väldigt hård i magen hela tiden, det är förmodligen inte så bra att vara det, men ur just den här aspekten, då har du indirekt redan svarat ja kanske? Att det kan öka risken att drabbas av det här?

EMILIA

Delvis i alla fall. Den vanligaste eller tyngst vägande orsaken det är ändå graviditet och förlossning. Och hur vi har valt att föda våra barn och hur stora barnen är när de föds och hur barnen föds så att säga. Att de muskelskadorna som kan uppstå i hela bäckenbotten i samband med en förlossning, dels de skadorna som kallas för förlossningsbristningar, det vill säga de vi ser och kan sy, men även de som ligger i stödjevävnaderna och de djupa bäckenmusklerna, det som vi inte ser vid förlossningen, det påverkar mest. Men det är klart att en livsstil påverkar också, det vill säga kraftig övervikt så att vi har mer tyngd vi bär med de här musklerna, belastning såsom just förstoppningsproblematik eller lungsjukdom eller astma som gör att man hostar väldigt mycket, allting som ökar buktrycket, det vill säga belastningen som de här musklerna behöver hålla emot med. Allt det påverkar och är bidragande orsaker. Bäckenbotten är ju som ett pussel och så finns det många pusselbitar så det är klart att man får försöka samla så få pusselbitar som möjligt, eller ta bort så få pusselbitar som möjligt egentligen, för att pusslet ska hålla.

ANDREAS

Ganska många kvinnor som blir gravida får ju också synliga bristningar på magen. Är det samma sak fast i bäckenbotten?

EMILIA

Ja, det är en bra fråga. Det har med bindväven att göra också, men jag vet faktiskt inte om det finns någon koppling, eller jag har inte läst någon studie där det finns en tydlig koppling mellan det. Generellt är det ju bra att vara elastisk i sina vävnader för då brister vi ju inte. Men allting kommer ju till ett pris också så det finns ju alltid en för och nackdel.

ANDREAS

Ja, just det. Du pratade om att det finns kirurgiska metoder vid förlossningsskador till exempel i vissa fall. Finns det någon annan typ av behandling eller hur kan man behandla det här?

EMILIA

Absolut, oskuret är ju alltid bäst. Så kan vi undvika kirurgi eller skjuta den på framtiden så är det ju alltid gynnsamt. Det allra bästa verktyget vi har i verktygslådan det är ju fysioterapi. Bäckenbottenfysioterapi, det som kanske förr i tiden har kallats för knipövningar, ett ord som jag inte riktigt känner mig så bekväm med. Jag tycker man ska tala om bäckenbottenträning istället. Det handlar ju om muskler som ska tränas åt alla olika håll. Det behöver man inte alls nödvändigtvis göra hos en specialistfysioterapeut. Men däremot att i vanlig ordning ta hand om sin kropp. Och också lita på den kroppsegna återhämtningen. Jag brukar säga till mina patienter att det tar ungefär ett år för de flesta att bli gravida och föda ett barn. Sen tar det ungefär ett år för kroppen att återhämta sig också. Så att igen, om man tänker på den här melonen och nyckelhålet så är det inte så konstigt att i nära anslutning till förlossningen så kommer vi ha väldigt mycket symptom som har med uttänjningen och förslappningen av vävnaden att göra. Det återhämtar sig till stor del.

Så att de besvären som kanske upplevs som mest läskiga eller jobbiga i de första månaderna efter förlossningen, när man går tillbaka efter ett år så har de flesta av dem försvunnit. Eller återhämtat sig. Så det ska vi också veta att kroppen är ju klok.

ANDREAS

Just det. Och till våra lyssnare så kan vi påpeka att det finns ett gammalt avsnitt om just förlossningsskador. Det kan man ju lyssna på också om man är nyfiken på att fördjupa sig i det här ämnet. Det kom en studie för inte så länge sedan från Danderyds sjukhus. De hade tittat på att klippa vid förlossningar där man bedömt att man behöver använda sugklocka. Och då hade de i den här studien visat att det blev mindre sfinxterskador. Heter det så?

EMILIA

Eller färre i alla fall.

ANDREAS

Ja, färre. Förlåt. Det är precis det jag menar såklart. Om man klipper. Har det någonting med det här vi diskuterar nu att göra eller är det en separat problematik?

EMILIA

Jag tror att EVA-studien som du refererar till är en otroligt spännande studie och unik i sin art. Jag tycker ni ska bjuda in de författarna för ett eget podcastavsnitt. Jag kan inte riktigt göra det i rättighet. Men absolut har det med saken att göra. Egentligen kan vi gå tillbaka till ganska enkel mekanik. Det handlar om tryckförhållanden och kraftförhållanden. Och är det så att det krävs så pass mycket kraft att hjälpa en förlossning att man måste hjälpas åt, det vill säga vårdpersonal och föderska tillsammans, så måste de där krafterna ju ta vägen någonstans. Och det EVA-studien visade var just att om vi då klipper, det vill säga öppnar upp i den nedre delen av bäckenbotten, så behöver vi inte använda lika mycket kraft och man kan förhindra skador helt enkelt. Tyvärr så är inte alla skador som kan ske i samband med en förlossning synliga. Men om man tänker sig bäckenbotten som en väldigt tredimensionell struktur, så har vi muskler på olika nivåer. Vi har de djupa bäckenmusklerna, det som vi kallar för levatormuskeln, som har varit ganska omskriven, tack och lov, äntligen de senaste åren. Det är en muskel som tänjs i samband med förlossningen och som kan släppa eller brista, släppa från sin infästning egentligen. Det är en skada som vi inte kan åtgärda varken akut, för att den syns inte, och heller inte på något bra sätt i efterhand heller. Däremot de skador som sker i andra änden, det vill säga i botten, de ska vi förhoppningsvis bedöma rätt vid förlossningen och förhoppningsvis sy rätt och sen ska de läka rätt också. Och det är väl den där trestegsraketen där vi kan påverka två av tre faktorer. Men det läkkött vi är födda med, det kan vi inte påverka. Men där pågår ju ett otroligt stort arbete de senaste åren i hur vi ska förbättra diagnostiken, att vi är två stycken som bedömer bristningarna, hur vi undervisar och lär ut anatomin, hur vi lär oss att sy, att vi syr tillsammans, just för att det är otroligt komplext. För att ge kvinnan de bästa förutsättningarna att läka.

ANDREAS

Vad handlar din egen forskning om?

EMILIA

Min avhandling handlar om bäckenbottenbesvär efter förlossning. Så det är ju ganska mycket exakt det här. Det finns otroligt lite forskning om det akuta skedet kring förlossningen. Det som finns handlar inte så mycket om hur skadorna uppstår och heller inte vilka symtom som är typiska för just förlossningsskador. Det kan man tycka är konstigt när det har fötts barn i ganska många år.

ANDREAS

Ja, 250 000 eller något sådant.

EMILIA

Ja, eller något åt det hållet. Men det handlar också väldigt mycket om att graviditet och förlossning inte är en sjukdom. Och då har väldigt mycket normaliserats av det som har hänt. Så det vi tittade på i min avhandling var dels vad är normalt egentligen? Vad är normalt ett år efter förlossning? Vilka typer av besvär är det som försvinner eller går tillbaka under det här första året och vilka gör det inte? Om vi inte vet vad som är normalt så är det svårt att veta vad som är onormalt. Sen kan vi använda olika typer av diagnostik. Det bästa är ju.. nu kan jag inte peka.

ANDREAS

Jag ser att du pekar.

EMILIA

Det bästa är ju öronen, det vill säga att lyssna och låta kvinnan tala. Och sen fingrarna, det vill säga att göra en undersökning där vi vet vad det är vi tittar och känner efter. Sen finns det ju ultraljud som vi börjar använda mer och mer, bäckenbottenultraljud. Så det forskar jag också på. Hur vi ska bedöma bäckenbottenmuskulaturen eller strukturen på ett bra sätt. Hur kan vi förbättra och förfina den tekniken för att rikta det just vad gäller bäckenbottenanatomin? Den är otroligt komplex. Men sen handlar det ju också väldigt mycket om vilka symtom är det som är normalt och vad är inte normalt. Och då måste vi också veta vad vi ska fråga efter. Och vi måste också veta vad är de röda flaggorna? Det vill säga vilket symtom kan vi inte acceptera tre månader efter en förlossning? Eller vilka besvär är det som sannolikt kommer att gå tillbaka? Så där har vi utvecklat en enkät som vi nu håller på att fortsätta att validera, som det heter, det vill säga försöka förankra i verkligheten. Med vissa frågor som verkar vara nyckelord eller nyckelbitar i vilka besvär från bäckenbotten vi kanske behöver hörsamma som tidigare har nonchalerats. Både av professionen men också av kvinnorna eller föderskorna själv. Det är ett tema som kommer igen och igen bland våra patienter som vi ser på bäckenbottencentrum. Att de har fått söka vård på väldigt många olika ställen eller upprepat och känt sig inte hörda och inte sedda och det är fruktansvärt, så får det ju inte vara. Men det är symptom som kanske inte är helt självklara att förstå. Det märks ofta att vi nu kanske använder de orden mer och mer när vi frågar våra patienter. När de själva inte riktigt kan sätta ord på saker, så måste vi hjälpa till. Som tyngdkänsla eller vidhetskänsla eller instabilitet. Som är ord som man kanske inte använder så mycket till vardags, men som beskriver ganska mycket hur de här kvinnorna känner. Svårt att tömma tarmen. Inte förstoppning, men svårt att få ut avföringen. Eller svårt att tömma blåsan på ett adekvat sätt. Svårt att få orgasm vid samliv. Eller svårt att känna någonting vid omslutande samliv. Det är ju viktiga delar i livet. Det är väldigt viktigt för livskvalitén. Att samlivet till exempel funkar, men det är ingenting som talas om.

ANDREAS

Går det att säga någonting generellt om det går att förebygga framfall? Oavsett i vilken situation man är i eller vem man är.

EMILIA

Absolut, det finns ganska mycket evidens som tyder på att fysioterapi eller handledd träning på ett eller annat sätt redan tidigt är gynnsamt. Det vill säga innan graviditet, under graviditet och självklart också efteråt. Det vore ju fint om det skulle ingå i eftervårdsprogrammet till exempel att träffa en fysioterapeut. Men jag tror att det också handlar väldigt mycket om att vara informerad, att veta. Det finns studier på att om kvinnan vet vad som kan hända så är hon mer avslappnad. Och så gäller det förstås att kommunicera under förlossningen med sin barnmorska och ha god kommunikation. Så att man kan handleda varandra genom förlossningen.

CECILIA

Forskaren Emilia Rothstein hörde vi där. Och det här med att män kan drabbas, Andreas, du hade lite mailkontakt med Emilia om det efter intervjun, eller hur?

ANDREAS

Ja, för att jag tänkte på det här med hemorrojder. Alla människor, om jag förstått det här rätt nu, har hemorrojder. De sitter liksom innanför ändtarmsöppningen och sitter där för att hindra att det kommer ut avföring, när det inte ska komma ut avföring. Men de kan bli inflammerade och förstorade och då kan man få problem. Typiskt är att det kommer lite blod när man går på toaletten. Och jag var lite tveksam till var gränsen går mellan framfall och hemorrojder. Men Emilia kunde berätta för mig i mail att det räknas inte som framfall. Det kan ju göra jätteont och vara ett jättestort problem. Och det kan vara så att man verkligen behöver söka vård för det här. Men däremot framfall, då är det själva tarmvävnaden som har ramlat ut på utsidan. När män drabbas av framfall just från ändtarmen. Det kan också förekomma från urinröret, vilket hon väl nämnde där.